ANS revê regras de coparticipação em planos de saúde sem limite

A coparticipação — cobrança de uma parcela do custo de consultas, exames ou procedimentos — está presente em sete de cada dez planos coletivos empresariais no Brasil, mas ainda não há um limite nacional definido para o valor pago pelo beneficiário. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) começou a discutir uma revisão das regras, em vigor desde 1998, e ainda não marcou consulta pública nem previsão para aprovar uma nova norma.

Em 2025, 71,1% dos usuários de planos empresariais tinham contratos com coparticipação, franquia ou ambos, ante 63,5% em 2020. O índice chega a 79,1% nas empresas com mil ou mais beneficiários. Nas companhias com até 49 pessoas cobertas, a proporção subiu de 43,3% para 58,1% no mesmo período.

Os planos coletivos respondem por 84% dos 53 milhões de usuários da saúde suplementar. A expansão da cobrança foi identificada em um estudo de pesquisadoras da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), feito a pedido do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (Iess). O levantamento analisou modelos de nove países e concluiu que a coparticipação pode orientar o uso dos serviços, mas, quando é alta ou mal planejada, pode afastar pacientes de cuidados necessários.

A principal regra brasileira é uma resolução do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), de 1998. Ela proíbe que a cobrança se torne um “fator restritor severo” ao acesso, mas não define um percentual máximo nem um teto para o gasto total do usuário. Também não prevê proteção específica para pessoas com doenças crônicas nem isenção para exames preventivos.

Em 2018, outra resolução da ANS autorizava coparticipação de até 40% e estabelecia limites de desembolso. A norma foi suspensa pelo Supremo Tribunal Federal (STF) e posteriormente revogada pela agência. Desde então, consumidores e operadoras seguem sujeitos à regra anterior, que não estabelece parâmetros numéricos gerais.

A ANS criou neste ano uma câmara técnica para discutir mudanças, com representantes de operadoras, consumidores, prestadores de serviços de saúde e do Ministério Público. Foram realizadas quatro reuniões. A agência informou que pretende equilibrar o estímulo ao uso adequado dos serviços com a prevenção de cobranças que dificultem o acesso, especialmente para quem precisa de tratamento contínuo.

Entre as alternativas debatidas estão um teto percentual ou em reais, limites específicos para procedimentos sensíveis, como internações e atendimentos em unidades de terapia intensiva (UTI), e regras de proteção a grupos vulneráveis. A agência também avalia como considerar o valor cobrado em relação à mensalidade. Ainda não foi definida uma lista de procedimentos isentos; medicamentos de alto custo e terapias contínuas estão entre os pontos em discussão.

A coordenadora do estudo, Mônica Viegas Andrade, professora da UFMG, afirma que a cobrança não deve incidir sobre tratamentos indicados pelo médico. Segundo ela, a literatura aponta que coparticipações de até cerca de 30% podem moderar o uso; acima disso, podem restringir o acesso. O percentual, porém, não é uma regra universal: o impacto também depende do preço do procedimento e das demais condições do contrato.

A diretora de normas e habilitação dos produtos da ANS, Lenise Secchin, afirmou em maio que não é possível classificar automaticamente uma cobrança de 20% ou 30% como abusiva. A agência já analisou franquias de até 60% cujo impacto em reais era relativamente baixo, o que dificulta estabelecer um único percentual aplicável a todos os casos.

O estudo identificou mecanismos de proteção em todos os países avaliados, como limites anuais de gastos, isenções e valores ajustados à renda ou à condição de saúde. Na Alemanha, por exemplo, o teto anual cai de 2% para 1% da renda para pacientes com doenças crônicas graves que participam de programas de acompanhamento. Na França, o reembolso de uma consulta com especialista diminui se o paciente não passar primeiro pelo médico de referência.

As pesquisadoras também destacam que a cobrança pode reduzir tanto serviços de pouca utilidade quanto cuidados eficazes. Um experimento realizado nos Estados Unidos entre 1974 e 1982 concluiu que a coparticipação reduziu os dois tipos de atendimento em proporções semelhantes. Para pessoas pobres e mais doentes, a cobertura integral foi associada a uma redução de cerca de 10% no risco estimado de morte.

A Federação Nacional de Saúde Suplementar (Fenasaúde) se opõe à criação de um percentual máximo e de um teto anual. Seu diretor-executivo, Bruno Sobral, afirma que não há dados que demonstrem a necessidade de uma nova restrição e diz que a coparticipação ajuda empresas e operadoras a lidar com custos médicos que sobem acima da inflação. Ele também aponta que o mecanismo pode contribuir para reajustes menores, embora não existam dados públicos que comparem os preços de planos com e sem coparticipação.

A transparência sobre os valores antes de consultas e procedimentos é um dos pontos com maior apoio entre os participantes do debate. A Fenasaúde e as pesquisadoras defendem que o usuário saiba antecipadamente quanto terá de pagar. Pela regra atual, entidades de defesa do consumidor e decisões judiciais reconhecem a legalidade da coparticipação, mas consideram abusiva a cobrança que deixa de apenas moderar o uso e passa a inviabilizar o tratamento.